Anrede
Vorname
Nachname
Strasse und Hausnummer
PLZ und Ort
Telefonnummer
Mobile
E-Mailadresse
Leben Sie mit einer neurologischen Herausforderung?
Ja, Parkinson
Ja, Multiple Sklerose
Ja, andere (Bitte erläutern Sie im letzten Kästchen des Formulars)
Nein
Was können wir für Sie tun?
Ich möchte bei Connect mitmachen.
Ich möchte wissen, wo es sonst noch Tanzangebote für Menschen mit neurologischen Herausforderungen in der Schweiz gibt.
Beides
Hier ist Platz für Ihre Bemerkungen und Fragen.
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